한 번 시장에서 퇴출됐다가 되살아난 약, 클로자핀 — 가장 위험하면서 가장 잘 듣는

정신과 약 중에 한 번 죽었다가 되살아난 약이 하나 있습니다.

1970년대에 사람이 죽어서 시장에서 사라졌고, 10여 년 뒤 한 편의 연구 때문에 되돌아왔습니다. 지금은 다른 약이 전부 실패했을 때 마지막으로 꺼내는 카드입니다. 그리고 이상하게도, 마지막 카드인데 실력은 제일 좋습니다.

클로자핀(Clozapine, 상품명 클로자릴) 이야기입니다.

핵심 정보 한눈에

• 상품명: 클로자릴(Clozaril) — 노바티스 오리지널. 국내에는 제네릭도 함께 유통
• 성분명: 클로자핀(Clozapine)
• 분류: 2세대 항정신병약 — 사실 '2세대'라는 말을 만들어낸 원조
• 국내 허가 용도: 치료저항성 조현병. 다른 항정신병약에 충분히 반응하지 않거나, 부작용 때문에 쓸 수 없는 경우
• 최대 강점: 다른 약이 다 실패한 조현병에서 유일하게 이 자리에 허가받은 약. 자살 위험과 사망률까지 낮춘다는 자료가 따로 있습니다(단, 2025년에 나온 반대 방향의 분석도 본문에 함께 적었습니다)
• 최대 약점: 드물지만 무과립구증(세균과 싸우는 백혈구가 급감하는 것) → 정기 혈액검사가 의무
• 정작 더 흔한 위험: 사실 변비입니다. 뒤에서 자세히
• 2025년의 변화: 미국 FDA가 30년 넘게 유지하던 의무 모니터링 제도(REMS)를 폐지했습니다
• 가장 큰 오해: "제일 위험한 약" → 정확히는 "제일 늦게 쓰여서 문제인 약"입니다
• 복용 시간: 진정이 강해 하루 용량의 대부분을 저녁·취침 전으로 몰아 줍니다. 다만 어지럼과 침 흘림 때문에 처음 올릴 때는 나눠 먹으면서 천천히 증량합니다.
• 효과가 나기까지: 가장 오래 기다리는 약입니다. 용량을 천천히 올리는 것만 4주 가까이 걸리고, 효과 판단에는 3~6개월을 봅니다. 다른 약이 다 안 들었을 때 쓰는 약인 만큼, 8주에 판단하고 접기에는 이릅니다

⚠️ 이 글은 정보 제공용입니다. 약의 시작·변경·중단은 반드시 정신건강의학과 전문의와 상의하세요.

1975년, 이 약은 한 번 사라졌습니다

클로자핀은 1958년에 만들어졌습니다. 그리고 초기부터 평판이 좋았어요. 당시 항정신병약의 고질병이던 손떨림·몸이 뻣뻣해지는 증상이 거의 없었기 때문입니다. 이건 당시 기준으로 굉장한 일이었습니다.

그런데 1970년대 중반, 핀란드에서 클로자핀을 복용하던 환자들에게 무과립구증이 잇따라 생기고 사망자가 나왔습니다. 백혈구 중 세균과 싸우는 호중구가 급감해 감염을 막지 못하게 되는 상태였죠. 약은 곧바로 시장에서 물러났습니다.

여기까지가 보통 약이라면 이야기의 끝입니다. 그런데 클로자핀은 아니었습니다.

1988년, 한 편의 연구가 약을 되살렸습니다

문제는 다른 약이 듣지 않는 환자들이었습니다. 조현병 환자의 25~33%는 항정신병약을 충분한 용량으로 충분한 기간 써도 증상이 남습니다. 이걸 치료저항성 조현병이라 부릅니다. 이분들에게는 선택지가 사실상 없었습니다.

1988년, 케인(Kane) 연구팀이 바로 그 환자들만 모아 연구를 했습니다. 이미 여러 약에 실패한 267명에게 클로자핀과 기존 약(클로르프로마진)을 나눠 주되, 어느 쪽이 무슨 약인지 환자도 의료진도 모르게 한 6주짜리 비교였습니다. 결과는 명확했습니다. 미리 정해 둔 기준으로 '좋아졌다'고 판정된 사람이 클로자핀 쪽 100명 중 30명, 기존 약 쪽 100명 중 4명. 일곱 배가 넘는 차이였고, 그것도 환청·망상만이 아니라 의욕이 사라지고 표정이 굳는 쪽 증상까지 함께 좋아졌습니다¹.

이후 축적된 데이터도 같은 방향입니다. 치료저항성 조현병 환자를 모아 여러 연구를 묶어 본 분석에서 클로자핀에 반응한 사람은 약 40%, 증상 점수로는 평균 22점이 내려갔습니다. 이미 여러 약이 실패한 사람들 중 열에 넷이 반응했다는 뜻입니다.

이 숫자를 조금 다르게 읽어보면 이렇습니다. 조현병 환자의 4분의 1에서 3분의 1이 치료저항성이고, 그중 40%가 클로자핀에 반응한다면, 끝내 반응하지 않는 '초저항성'은 전체 조현병의 12~20% 정도로 좁혀집니다. 클로자핀이 등장하기 전에는 이 두 집단이 구분되지도 않았습니다.

⭐핵심 — 클로자핀은 "조금 더 나은 약"이 아닙니다. 다른 항정신병약들끼리는 효과 차이를 두고 오래 논쟁했지만, 치료저항성 조현병에서는 클로자핀이 먼저 떠오르는 이름이라는 데 오래 이견이 없었습니다. 지금도 이 자리에 허가받은 약은 이것뿐이고요. (다만 2025년에 이 '합의'의 한쪽 귀퉁이가 흔들렸습니다. 뒤에서 그 이야기도 그대로 적었습니다.)

왜 잘 듣는지는, 사실 아직 모릅니다

솔직하게 적겠습니다. 이 약이 왜 특별한지 아무도 확실히 설명하지 못합니다.

보통 항정신병약은 뇌에서 도파민이 붙는 자리를 꽉 틀어막아 효과를 냅니다. 그런데 클로자핀은 그 자리를 오히려 헐겁게 잡습니다. 상식대로라면 효과가 약해야 하는데 정반대죠. 그래서 도파민 말고도 여러 신경전달물질을 한꺼번에 조금씩 건드리는 이 약의 '지저분함' 자체가 비결일 거라는 설명이 나와 있지만, 결론은 아직 없습니다.

어떻게 듣는지는 모르는데 듣는 것만은 확실한 약. 정신과 약 중에 이런 경우는 드뭅니다. 그래서 클로자핀은 지금도 연구자들에게 흥미로운 대상입니다. 이 약을 이해하면 조현병을 이해하게 될지도 모른다는 기대 때문에요.

증상만 줄이는 게 아닙니다

클로자핀이 다른 항정신병약과 갈라지는 지점이 하나 더 있습니다.

첫째, 자살 위험. 조현병에서 자살은 드문 일이 아닙니다. 여러 나라 병원이 함께 진행한 연구에서 자살 위험이 높은 조현병 환자에게 클로자핀과 올란자핀을 견줬더니, 클로자핀 쪽에서 자살 시도가 뚜렷하게 적었습니다. 미국에서 클로자핀이 '조현병의 자살 위험을 낮춘다'는 허가 용도를 따로 갖고 있는 이유입니다. 정신과 약 중에 이런 허가를 받은 약은 흔치 않습니다.

둘째, 전체 사망률. 핀란드가 조현병 환자 6만 2,250명을 20년간 통째로 따라간 자료가 있습니다². 20년 동안 세상을 떠난 사람의 비율이 이렇게 갈렸습니다.

가장 위험하다고 알려진 약을 쓴 사람들이 가장 오래 살았습니다. '위험한 약'이라는 이미지와 정면으로 어긋나는 결과죠.

이게 모순처럼 들리지만 이유는 간단합니다. 조현병 자체가 수명을 크게 깎는 병이고, 증상이 조절되지 않은 채 사는 것의 위험이 약의 위험보다 크기 때문입니다. 다만 이런 자료는 사람을 제비뽑기로 나눠 본 것이 아니라 실제 진료 기록을 따라간 것이라, 상태가 나은 사람이 클로자핀을 오래 쓸 수 있었을 가능성 같은 것이 섞여 있습니다. 숫자를 그대로 '약이 30년을 벌어준다'로 읽으면 안 됩니다.

그런데 2025년, 그 '합의'에 금이 갔습니다

여기까지 읽으면 클로자핀이 확실한 승자처럼 보입니다. 그래서 반대편 자료도 그대로 적겠습니다.

2025년, 독일 뮌헨대와 스위스 베른대 연구진이 클로자핀과 다른 2세대 항정신병약을 견준 시험들을 모아 참가자 한 사람 한 사람의 원자료까지 받아 다시 계산했습니다. 시험 19편·1,599명을 찾았고 그중 12편·1,052명의 원자료를 확보했습니다. 결과는 뜻밖이었습니다. 증상 점수의 변화에서 클로자핀이 다른 약보다 낫다는 근거를 찾지 못했습니다. 오히려 0.64점만큼 다른 약(주로 올란자핀·리스페리돈) 쪽이 나은 쪽으로 나왔는데, 이 정도 차이는 사실상 '차이가 없다'는 말과 같습니다³. 2016년에 나온 다른 대규모 비교 분석도 같은 방향이었고요.

이걸 어떻게 받아들여야 할까요. 둘을 나란히 놓으면 이렇습니다.

세 질문의 답이 다른 겁니다. 2025년 분석의 저자들 스스로도 근거의 확실성을 '매우 낮음'으로 매겼습니다. 시험에 들어간 사람들이 정말 '두 가지 약에 충분히 실패한' 사람들이었는지 불분명하고, 중간에 그만둔 사람이 많았으며, 기간도 짧았기 때문입니다. 짧은 시험은 '증상 점수가 얼마나 내려가나'를 재는 데는 좋지만, 몇 년을 견디며 살아가는가를 재지는 못합니다.

⭐핵심 — 그러니 지금 정직한 문장은 이렇습니다. "클로자핀이 모든 비교에서 이긴다"는 아닙니다. 짧은 시험만 놓고 보면 다른 약과의 격차가 예전에 믿었던 것만큼 크지는 않을 수 있습니다. 그러나 실제 진료에서 여러 해를 따라간 자료에서는 재입원과 사망이 꾸준히 적게 나오고, 다른 약이 다 실패한 사람에게 남은 선택지가 이 약뿐이라는 사정도 그대로입니다. 논쟁이 붙은 지점은 '얼마나 앞서는가'이지, '써볼 가치가 있는가'가 아닙니다.

그래서, 무엇을 무서워해야 하나

이제 부작용입니다. 여기서 꼭 짚고 싶은 게 있습니다. 사람들이 무서워하는 것과 실제로 위험한 것이 어긋나 있습니다.

무과립구증, 유명하지만 드뭅니다

이 약을 한 번 퇴출시켰던 그 부작용입니다. 세균과 싸우는 백혈구(호중구)가 급격히 떨어져 감염에 무방비가 되는 상태로, 100명 중 한 명이 채 안 되게 생깁니다. 대부분 약을 시작하고 첫 몇 달 안에 나타납니다.

드물지만 무시할 수는 없어서 정기 혈액검사를 합니다. 국내 기준으로는 투여 전 정상 확인 → 처음 18주는 매주 → 이후 최소 4주마다 → 완전히 중단한 뒤에도 4주간 측정합니다. 처방 의사·약사·환자 모두 CPMS(클로자핀 환자 모니터링 시스템)에 등록해야 하고요. 번거롭습니다. 솔직히 아주 번거롭습니다. 그런데 이 감시망이 작동한 뒤로 무과립구증으로 인한 사망은 크게 줄었습니다.

변비, 덜 유명하지만 훨씬 위험합니다

여기가 제가 이 글에서 가장 강조하고 싶은 부분입니다.

클로자핀은 장의 운동을 강하게 떨어뜨립니다. 복용자의 15~60%가 변비를 겪습니다. 흔하죠. 문제는 이게 단순한 불편으로 끝나지 않는다는 것입니다. 방치하면 장마비(마비성 장폐색)로 진행하고, 그 지경까지 가면 사망에 이를 수 있습니다. 생명을 위협하는 수준의 변비는 약 0.3%로 무과립구증보다 흔하지 않아 보이지만, 일단 생기면 치명률이 매우 높습니다. 일부 분석에서는 클로자핀 관련 사망 원인으로 무과립구증보다 장 문제 쪽이 더 많다고 보고됐습니다.

그런데 무과립구증은 온 나라가 시스템을 만들어 감시하는 반면, 변비는 "약 드시면서 변비 있으세요?"라고 묻는 사람이 없으면 그냥 지나갑니다. 이 비대칭이 클로자핀 치료의 가장 큰 맹점입니다.

그래서 클로자핀을 쓸 때는 처음부터 변비약을 함께 시작하고, 배변 상태를 매 진료마다 확인하는 것이 원칙에 가깝습니다. 복용 중이시라면 이것만은 꼭 기억해 주세요. "3~4일 이상 변을 못 봤다"는 말은 절대 사소한 이야기가 아닙니다. 배가 빵빵하고 아프고 토한다면 그건 응급실 사안입니다.

그 외 알아둘 것들

• 심근염: 드물지만 치료 시작 후 첫 2개월에 위험이 집중됩니다. 이 시기에 발열, 가슴 두근거림, 숨참, 심한 피로가 생기면 바로 알려야 합니다.
• 침 흘림: 흔합니다. 다른 약들은 대개 입을 마르게 하는데 클로자핀은 반대로 자면서 베개가 젖을 만큼 침이 나옵니다. 생명에는 지장이 없지만 삶의 질에는 꽤 지장이 있어서, 이것 때문에 약을 그만두고 싶어 하는 분이 실제로 많습니다. 대처법이 있으니 참지 말고 말씀하세요.
• 경련: 용량이 올라갈수록 위험이 커집니다. 많은 양을 쓸 때는 경련을 막는 약을 함께 쓰기도 합니다.
• 졸림·체중 증가·혈당 문제: 졸림이 상당하고, 살이 찌는 정도와 혈당·콜레스테롤 부담은 올란자핀과 함께 항정신병약 중 가장 큰 축입니다.
• 드물게 폐렴·혈전: 핀란드에서 25년을 따라간 자료에서 장마비와 함께 부담이 큰 항목으로 지목됩니다.

2025년, 미국은 감시 제도를 없앴습니다

최근 이 약을 둘러싼 가장 큰 뉴스입니다.

미국은 오랫동안 REMS라는 강제 프로그램으로 클로자핀을 관리했습니다. 의사와 약국이 등록해야 하고, 혈액검사 결과를 시스템에 올려야 하고, 승인이 떨어져야 약을 내줄 수 있는 구조였죠. 안전을 위한 장치였지만 동시에 거대한 장벽이기도 했습니다.

그래서 FDA는 2025년 2월부터 이 절차를 사실상 요구하지 않기 시작했고, 6월 13일자로 REMS를 공식 폐지했습니다. 이유는 단순합니다. 약이 너무 안 쓰이고 있어서.

FDA가 근거로 든 숫자가 인상적입니다. 미국에서 치료저항성 조현병 환자는 약 120만 명으로 추정되는데, 2023년에 실제로 클로자핀을 처방받은 사람은 14만 8천 명이었습니다. 필요한 사람의 열에 한둘만 쓰고 있었다는 뜻이죠.

다만 오해하시면 안 되는 부분이 있습니다. 폐지된 것은 '행정 절차'이지 '혈액검사'가 아닙니다. FDA도 처방 정보에 적힌 주기대로 호중구 수치를 계속 확인하라고 명시했습니다. 그리고 국내 기준은 여전히 종전대로입니다. 한국에서 클로자핀을 드신다면 지금도 정기 채혈을 하셔야 합니다.

국내 사정은 어떤가

국내에는 1995년 10월에 허가돼 그해 12월부터 팔리기 시작했습니다. 30년째 쓰이고 있는 셈입니다. 국내 임상에서 정리된 숫자를 몇 개 옮겨 둡니다⁴.

• 혈액 부작용의 실제 빈도: 백혈구가 다소 줄어드는 정도는 100명 중 약 3명, 위험한 수준까지 급감하는 무과립구증은 100명 중 한 명이 채 안 됩니다(0.7~0.8%).
• 언제 생기나: 의미 있는 감소는 주로 치료 첫 1년 안에 나타납니다.
• 오래 쓴 사람들은: 국내에서 클로자핀을 복용한 6,782명을 조사했더니, 복용 6년이 지난 뒤에 무과립구증이 나타난 사례는 한 건도 없었습니다.
• 용량: 한국인 대상 연구에서 효과가 나는 혈중 농도를 맞추는 데 필요한 양은 하루 300~400mg 선이었습니다.

세 번째 항목이 중요합니다. 매주 피를 뽑는 그 고생은 위험이 몰려 있는 초기를 넘기기 위한 것이지, 평생 같은 강도로 이어져야 하는 일이 아닙니다. 실제로 국내 기준도 처음 18주를 넘기면 4주에 한 번으로 간격이 벌어집니다.

나라별로 이 약을 얼마나 쓰는지도 차이가 큽니다. 덴마크·핀란드 같은 북유럽에서는 조현병 환자의 10% 이상이 클로자핀을 쓰지만, 미국은 절반이 넘는 주에서 5%를 넘지 못합니다. 산술적으로 따지면 조현병 환자의 20~30%가 치료저항성이고 그중 상당수가 이 약에 반응하니, 10%대 초반은 되어야 얼추 아귀가 맞습니다. 앞서 본 미국의 숫자(120만 명 중 14만 8천 명)가 왜 문제인지도 여기서 드러납니다.

왜 이렇게 늦게, 적게 쓰일까요

이 약의 진짜 문제는 부작용이 아니라 타이밍입니다.

지침대로라면 서로 다른 항정신병약을 두 가지 충분히 써보고 안 되면 클로자핀으로 넘어가야 합니다. 그런데 현실에서는 그 사이에 세 번째, 네 번째 약이 끼어들고, 두 가지를 섞어 쓰는 시도가 이어지고, 그러다 몇 년이 흐릅니다. 국내외 연구가 공통적으로 지적하는 문제입니다.

이유는 여러 겹입니다. 의사 입장에서는 채혈 일정 관리와 부작용 감시가 부담스럽고, 나빠졌을 때 책임이 무겁게 느껴집니다. 환자와 가족 입장에서는 "마지막 약"이라는 말이 곧 "마지막 희망"처럼 들려서, 그 카드를 아껴두고 싶어집니다. 매주 피를 뽑아야 한다는 조건도 시작을 미루게 만들고요.

그런데 여기에 뼈아픈 사실이 있습니다. 클로자핀은 늦게 시작할수록 반응이 떨어지는 경향이 있습니다. 증상이 굳어지고 기능이 깎인 뒤에 시작하면 되돌릴 수 있는 폭이 줄어듭니다. 아껴둔 카드가 아껴둔 만큼 약해지는 셈입니다.

💬 전문의 한마디

클로자핀 이야기를 할 때 저는 두 가지 감정을 동시에 느낍니다. 하나는 미안함입니다. 매주 피를 뽑고, 침이 흐르고, 살이 찌고, 변비로 고생하는 걸 옆에서 보면서 "그래도 이 약이 낫습니다"라고 말해야 하니까요. 다른 하나는 안도감입니다. 여러 약을 거치며 지쳐 있던 분이 클로자핀을 쓰고 몇 달 만에 다시 대화가 되고, 다시 웃고, 다시 일상으로 돌아가는 걸 본 적이 있기 때문입니다. 그 장면을 한 번이라도 본 의사는 이 약을 함부로 미루지 않게 됩니다. 그래서 저는 이 약을 '최후의 수단'이라고 부르는 관행이 늘 조금 불편합니다. 최후에 쓰라는 뜻이 아니라, 조건이 맞으면 제때 쓰라는 뜻이어야 합니다. 지금 두 가지 약을 충분히 써봤는데도 증상이 남아 있다면, 다음 진료 때 "클로자핀은 어떤가요"라고 한 번 물어보셔도 좋겠습니다. 그 질문은 무모한 게 아니라 정확한 질문입니다.

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