아나프라닐(클로미프라민): 강박장애 치료의 원조, 지금은 아껴 쓰는 카드

지금이야 강박장애 하면 SSRI를 먼저 떠올리지만, 그 문을 처음 연 약은 따로 있습니다. 클로미프라민, 상품명 아나프라닐입니다. SSRI가 나오기도 전인 시절, 강박이라는 난공불락의 병에 처음으로 효과를 증명해낸 약이죠. 미국에서 1989년, 강박장애 치료제로 처음 승인받은 것도 이 약이었습니다.

그런데 이 원조는 요즘 진료실에서 좀 특이한 대접을 받습니다. 효능은 여전히 최고 수준인데, 정작 처음부터 꺼내지는 않거든요. 강하지만 조심스러운 약, 그래서 필요할 때를 위해 아껴 두는 카드. 왜 그렇게 됐는지 이야기해보겠습니다.

강박장애 약물치료의 원조

클로미프라민은 삼환계 항우울제(TCA)입니다. 오래된 계열이죠. 그런데 이 약이 특별한 건, 같은 TCA 중에서도 세로토닌 재흡수를 억제하는 힘이 유독 강하다는 점입니다. 강박장애 치료의 핵심이 바로 세로토닌 계통에 작용하는 것이라, 이 약이 강박에 잘 들었던 겁니다.

그 효능을 증명한 고전적 연구가 1991년에 나왔습니다. 21개 기관에서 강박장애 환자 약 520명을 모아 진행한 대규모 이중맹검 연구였는데, 결과가 인상적이었습니다. 강박 증상을 재는 Y-BOCS 점수가 클로미프라민 복용군에서는 38%와 44%(두 개의 연구)만큼 떨어진 반면, 위약군은 고작 3~5% 감소에 그쳤습니다¹. 그전까지 마땅한 약이 없던 강박장애에 처음으로 확실한 무기가 생긴 순간이었습니다.

그런데 SSRI보다 세지는 않습니다

여기서 흔한 오해를 하나 짚어야 합니다. "원조이고 효능이 강하다니, 그럼 SSRI보다 센 약 아니야?" 아닙니다.

강박장애 치료법을 총망라한 2016년 네트워크 메타분석이 이 점을 분명히 했습니다. 54개 시험, 6천여 명을 분석한 결과 "클로미프라민이 SSRI보다 낫지는 않았다"는 것입니다². 효능은 서로 대등하다는 뜻이에요. 그렇다면 왜 SSRI를 먼저 쓸까요. 답은 효과가 아니라 부작용과 안전에 있습니다. 효능이 비슷하다면, 견디기 편하고 더 안전한 쪽을 먼저 쓰는 게 당연하니까요.

같은 분석에서 또 하나 중요한 사실이 나옵니다. 약보다 노출·반응방지(EX/RP)라는 심리치료의 효과가 더 컸다는 겁니다. 이걸 직접 비교한 연구를 볼까요.

노출치료 단독이 약 단독보다 반응률이 높았고, 둘을 합쳤을 때가 가장 좋았습니다³. 강박장애에서 약은 중요한 도구이지만, 약만으로 끝나는 게 아니라는 걸 보여주는 대목입니다.

왜 부작용이 많을까

클로미프라민이 후순위로 밀린 결정적 이유는 부작용입니다. 그리고 그 부작용에는 구조적인 이유가 있어요. 이 약은 세로토닌과 노르에피네프린 재흡수만 막는 게 아니라, 아세틸콜린·히스타민·아드레날린 수용체까지 함께 차단합니다. 이 '곁다리' 작용들이 고스란히 부작용으로 나타납니다.

그래서 흔한 것이 항콜린 계열 증상입니다. 입이 마르고, 변비가 생기고, 시야가 흐려지고, 소변보기가 불편해지죠. 여기에 진정과 졸음, 체중 증가, 성기능 저하, 그리고 일어설 때 어지러운 기립성 저혈압이 더해집니다. 발작 역치를 낮춰 경련 위험을 높이기도 합니다. SSRI라면 대개 없거나 훨씬 가벼운 부담들이, 이 약에서는 한꺼번에 몰려올 수 있는 겁니다.

무엇보다, 안전이 걸린 약

부작용이 불편함의 문제라면, 그다음은 생명의 문제입니다. 삼환계 항우울제의 가장 무서운 특징은 과량 복용 시 심장에 치명적일 수 있다는 점입니다. 많은 양을 한꺼번에 삼키면 심장의 전기 신호가 교란돼 치명적인 부정맥으로 이어질 수 있습니다. 실제로 TCA 과량은 응급의학에서 오래 경계해온 위험입니다.

⭐핵심 — 클로미프라민은 효능만 보면 최신 약에 밀리지 않습니다. 그런데도 요즘 먼저 꺼내지 않는 이유는 딱 하나, 안전입니다. 과량 복용 시 심장에 치명적일 수 있어서, '강하지만 조심스러운 약'으로 남았습니다.

그래서 이 약을 쓸 때 임상의는 몇 가지를 챙깁니다. 필요하면 심전도(ECG)를 확인하고, 자살 위험이 높은 환자에게 다량을 한꺼번에 처방하는 것을 특히 조심합니다. 우울과 강박이 심한 사람일수록 과량의 위험도 함께 커지기 때문이죠. 또 우울증 치료에 쓰이는 MAOI 계열 약과는 절대 함께 쓰지 않습니다. 세로토닌증후군이라는 위험한 반응이 생길 수 있거든요. 갑자기 끊으면 반동 증상이 올 수 있어, 뺄 때도 천천히 줄여야 합니다.

강박 말고도 쓰이는 곳

클로미프라민의 무대가 강박장애만은 아닙니다. 원래 항우울제인 만큼 우울장애에 쓰이고, 공황장애에도 효과가 있습니다. 흥미로운 건 기면증에서 나타나는 탈력발작에도 저용량으로 잘 듣는다는 점입니다. 감정이 북받칠 때 갑자기 힘이 풀리는 이 증상에 강한 세로토닌 작용이 도움이 되는데, 다만 이건 정식 허가된 용도가 아니라 근거에 기반한 허가 외 사용이라는 점은 알아둘 필요가 있습니다.

전문의 한마디

클로미프라민은 강박장애 치료의 원조이자, 지금도 SSRI가 듣지 않을 때 임상의가 믿고 꺼내는 카드입니다. 효능만 보면 최신 약에 결코 밀리지 않아요. 다만 입마름·변비·어지럼 같은 부담이 크고, 무엇보다 과량 시 심장에 치명적일 수 있어 '강하지만 조심스러운 약'입니다. 그래서 요즘은 SSRI를 먼저 쓰고, 그다음 카드로 아껴 둡니다. 그리고 한 가지 더. 강박장애는 약만의 싸움이 아니라는 것. 노출·반응방지 치료를 병행할 때 가장 좋은 결과가 나온다는 사실을, 이 약을 이야기할 때마다 함께 강조하고 싶습니다.

참고 자료

• 강박장애에서 클로미프라민의 대규모 이중맹검 연구 (Clomipramine Collaborative Study Group, Arch Gen Psychiatry 1991): PubMed
• 강박장애 치료의 네트워크 메타분석 (Skapinakis 등, Lancet Psychiatry 2016): PubMed
• 노출·반응방지 대 클로미프라민 대 병합 무작위연구 (Foa 등, Am J Psychiatry 2005): PubMed