'관심받고 싶어서 그러는 것' 아닙니다 — 경계성 성격장애, 가장 오해받지만 대부분 나아지는 병

정신과 진단명 중에 가장 억울하게 조롱당하는 병을 하나 꼽으라면, 저는 주저 없이 이것을 고르겠습니다.

경계성 성격장애. 인터넷에서는 '관종', '금사빠', '어장관리', '조종하는 사람' 같은 말과 함께 소비됩니다. 심지어 누군가를 비난하는 딱지로 쓰이기도 하죠. "쟤 완전 경계성이야"처럼요.

그런데 진료실에서 이 진단을 받은 분들을 실제로 만나 보면, 조롱과는 정반대의 얼굴을 하고 있습니다. 누구보다 관계에 목말라 있고, 버림받을까 봐 매일 떨고, 자기 감정에 스스로 압도당해 지쳐 있는 사람들입니다. 그 고통이 밖에서는 엉뚱하게 번역돼 조롱이 되어 돌아옵니다.

오늘은 그 번역의 오류를 바로잡아 보려 합니다. 그리고 이 글의 진짜 목적은 마지막에 있습니다. 바로 이 병이 생각보다 훨씬 잘 나아진다는 것.

어떤 병인가: 감정 조절과 버림받는 공포

경계성 성격장애는 이름이 오해를 부릅니다. '경계'라는 말이 마치 '조현병과 신경증의 경계' 같은 애매한 상태를 뜻하는 것처럼 들리거든요(실제 유래도 그렇습니다). 하지만 지금 이해되는 이 병의 핵심은 훨씬 또렷합니다. 감정을 조절하는 시스템이 남들보다 예민하고 쉽게 폭발한다는 것.

주요 특징을 묶으면 이렇습니다.

• 강렬한 유기 공포. 버림받는 것에 대한 극심한 두려움. 상대의 사소한 반응(답장이 늦다, 말투가 차갑다)에도 '버려진다'는 경보가 울립니다.
• 불안정한 대인관계. 같은 사람을 이상화했다가 순식간에 평가절하합니다. "이 사람이 전부야"와 "이 사람은 최악이야" 사이를 오갑니다.
• 불안정한 자기상. 내가 누구인지, 뭘 원하는지가 자주 흔들립니다.
• 충동성. 폭식, 과소비, 위험한 관계, 물질 사용 등 자기를 해칠 수 있는 충동적 행동.
• 자해·자살 행동. 감정의 고통을 견디는 수단으로 자해가 등장하기도 합니다.
• 만성적인 공허감과 격렬한 분노.

이 중 몇 가지가 오래, 여러 상황에 걸쳐 나타날 때 진단을 고려합니다.

얼마나 흔한가, 그리고 '여자들의 병'이라는 오해

드문 병이 아닙니다. 미국에서 성인 3만 4,653명을 직접 만나 면접한 조사에서, 살면서 한 번이라도 이 진단에 해당한 사람은 100명 중 6명이었습니다¹.

그런데 같은 조사에서 더 눈에 띄는 숫자가 있습니다.

차이가 없었습니다. 이건 통념과 정면으로 어긋납니다. 진료실과 병동에서는 이 진단을 받은 사람의 대다수가 여성이고, 그래서 '여자들의 병'처럼 이야기되곤 하니까요.

두 사실을 나란히 놓으면 이런 질문이 남습니다. 병이 여성에게 많은 게 아니라, 진단이 여성에게 더 많이 붙는 것은 아닐까. 같은 감정 폭발과 충동성이 남성에게서는 다른 이름(분노 조절 문제, 술 문제)으로 불리고 있는 건 아닐까. 아직 결론 난 논쟁은 아닙니다. 다만 "이건 여자들이 걸리는 병"이라는 문장은 적어도 자료가 뒷받침해 주지 않는다는 것, 그리고 그 문장 때문에 진단에서 비껴 나가 도움을 못 받는 남성이 있을 수 있다는 것은 기억해 둘 만합니다.

'관심받고 싶어서'라는 해석이 틀린 이유

가장 뿌리 깊은 오해부터 풀겠습니다. "관심끌려고 그러는 거다", "조종하려는 거다" 라는 해석요.

겉으로 드러나는 행동만 보면 그렇게 보일 수 있습니다. 갑자기 화를 내고, 매달리고, 때로 자해를 언급하고, 관계를 극단으로 몰아갑니다. 이걸 '계산된 조종'으로 읽으면 이야기가 간단해지죠. 그런데 이 병을 평생 연구한 사람들의 결론은 정반대입니다.

이 행동들은 계산이 아니라 조절 실패입니다. 견딜 수 없는 감정이 밀려올 때, 그걸 다룰 도구가 부족해서 나오는 필사적인 대처입니다. 자해도 남에게 보여주려는 게 아니라 내면의 고통을 잠시라도 멈추려는 시도인 경우가 대부분입니다. 매달림도 애정 구걸이 아니라 버려짐이라는 공포에서 살아남으려는 반응입니다.

그래서 '조종하는 사람'이라는 딱지는 원인과 결과를 뒤집는 말입니다. 그들은 관계를 지배하려는 게 아니라 관계를 잃을까 봐 무너지고 있는 것입니다. 이 차이를 이해하는 것이 이 병을 대하는 출발점입니다.

이 관점은 감상이 아니라 치료의 토대입니다. 뒤에서 나올 변증법적 행동치료를 만든 마샤 리네핸의 핵심 통찰이 바로 이것이었습니다. 이들은 나쁜 사람이 아니라 감정을 다루는 기술을 배우지 못한 사람이라는 것.

왜 생기나: 기질과 상처가 만나는 자리

한 가지 원인으로 설명되지 않습니다. 지금의 이해는 타고난 기질(감정적으로 예민한 신경계) 과 자라온 환경(특히 감정이 반복적으로 무시되거나 상처받은 경험) 이 맞물려 만들어진다는 쪽입니다.

상당수가 아동기에 학대나 방임, 정서적 무효화(내 감정이 계속 부정당하는 경험)를 겪었다고 보고됩니다. 다만 모두가 그런 것은 아닙니다. 뚜렷한 학대 없이도 발병할 수 있고, 반대로 같은 상처를 겪고도 발병하지 않는 사람이 많습니다. 그래서 "부모 탓"으로 단순화하는 것도, "의지 문제"로 치부하는 것도 둘 다 틀렸습니다.

이 대목을 강조하는 이유가 있습니다. 진료실에서 이 진단을 받은 분들이 가장 자주 하는 말이 "제가 원래 이상한 사람인 거죠?" 이기 때문입니다. 아닙니다. 예민하게 태어난 신경계가 힘든 환경을 만나 감정 조절 기술을 배울 기회를 놓친 것. 그게 훨씬 정확한 설명입니다.

이 병이 위험한 이유는 따로 있습니다

오해를 걷어냈다고 이 병을 가볍게 봐서는 안 됩니다. 경계성 성격장애는 실제로 목숨과 직결되는 병입니다.

자살 위험이 일반 인구의 수십 배에 이르고, 이 병을 가진 사람의 약 8~10%가 자살로 생을 마감한다고 보고됩니다. 자해는 훨씬 더 흔합니다. 그래서 이 병을 '성격이 좀 유별난 것' 정도로 여기는 태도가 위험합니다. 조롱의 대상이 아니라 적극적인 치료의 대상입니다.

주변에 이런 어려움을 겪는 분이 있다면, 자살 신호를 알아채고 돕는 법을 함께 읽어두시길 권합니다.

여기서부터가 진짜 하고 싶은 이야기입니다

이 글을 쓰는 진짜 이유입니다. 경계성 성격장애에는 아주 밝은 소식이 있는데, 낙인에 가려 잘 알려지지 않았습니다.

'성격장애'라는 이름 때문에 많은 분이 "성격은 안 변하니까 평생 이렇게 살아야 한다"고 절망합니다. 그런데 장기 추적 연구가 보여준 현실은 정반대입니다.

미국에서 경계성 성격장애로 입원했던 290명과, 다른 성격장애를 가진 비교군 72명을 2년마다 한 번씩, 여덟 차례에 걸쳐 16년간 따라간 연구입니다².

• 증상이 가라앉아 더 이상 진단 기준에 해당하지 않게 된 사람이 78~99% 로 매우 많았습니다.
• 다만 증상이 사라지는 것과, 일과 관계가 온전히 굴러가는 것은 다른 이야기입니다. 거기까지 포함한 '완전한 회복'은 40~60% 로, 증상이 가라앉는 것보다 더디고 어려웠습니다.

이 두 숫자를 함께 읽는 게 중요합니다. 격렬한 증상 자체는 시간이 지나며 대부분 가라앉습니다. 20대에 폭풍 같던 감정 기복이 30~40대로 가면서 눈에 띄게 잦아드는 경우가 많습니다. 다만 그 세월 동안 잃어버린 관계와 기회, 학업과 일의 공백을 메우는 회복은 조금 더 긴 과제로 남습니다.

다만, 같은 논문의 덜 알려진 절반

이 연구를 인용할 때 흔히 앞의 두 숫자만 옮깁니다. 그런데 같은 논문에는 이런 결과도 함께 있습니다.

• 좋아졌다가 증상이 다시 올라온 사람이 10~36%였습니다. 비교군에서는 4~7%였으니 훨씬 잦았습니다.
• 일과 관계까지 회복했다가 그 회복을 다시 잃은 사람은 20~44%였습니다. 비교군은 9~28%였습니다.

이걸 어떻게 읽어야 할까요. 저는 두 가지로 읽습니다. 하나, 좋아지는 것보다 좋아진 상태를 지키는 게 더 어렵다는 것. 둘, 그러니 한 번 나아졌다가 다시 힘들어졌을 때 "역시 나는 안 되는 사람"이라고 결론 내릴 이유가 없다는 것입니다. 그건 이 병의 알려진 경과지, 당신이 실패한 증거가 아닙니다.

이 숫자를 굳이 적는 이유가 있습니다. "대부분 나아진다"만 듣고 좋아졌다가, 다시 무너진 날 더 크게 절망하는 분들을 봤기 때문입니다. 오르내리며 전체적으로 나아지는 게 이 병의 실제 모양입니다.

그래서 저는 이 진단을 전할 때 이렇게 말합니다. "이건 평생 형벌이 아니라, 대부분 지나가는 폭풍입니다. 다만 폭풍이 지나가는 동안 덜 다치도록 돕는 게 치료의 몫입니다."

치료: 약보다 '기술'이 먼저입니다

이 병의 치료에서 가장 중요한 사실. 1차 치료는 약이 아니라 심리치료입니다.

물론 약도 씁니다. 다만 경계성 성격장애 자체를 낫게 하는 약은 없고, 동반된 우울·불안·충동성·불면 등을 다루는 보조 역할입니다. 주인공은 따로 있습니다.

• 변증법적 행동치료. 마샤 리네핸이 바로 이 병을 위해 개발한 치료입니다. 감정 조절, 고통 감내, 대인관계 기술, 마음챙김을 구조적으로 훈련합니다. 지금도 경계성 성격장애 치료의 대표 격입니다.
• 이 밖에 정신화기반치료(내 마음과 상대 마음에서 벌어지는 일을 읽는 힘을 기르는 치료), 스키마치료(어린 시절에 굳어진 생각의 틀을 다루는 치료) 등도 근거를 갖춘 선택지입니다.

효과는 어느 정도인가 — 부풀리지 않고

여기서도 숫자를 솔직하게 옮기겠습니다. 이 병에 쓰이는 심리치료 임상시험 75편, 참가자 4,507명분을 모아 정리한 국제 공동 검토가 있습니다³.

• 평소 받던 치료와 견줬을 때, 변증법적 행동치료는 증상의 심각도를 뚜렷하게 낮췄습니다. 이 항목은 "실제로 체감될 만한 차이"라는 기준을 넘겼습니다.
• 자해, 자살과 관련된 행동, 사회적 기능도 좋아지는 쪽이었지만 그 폭은 완만했고, 근거의 확실성도 낮았습니다.

정리하면 이렇습니다. 효과가 있는 건 분명한데, "이 치료를 받으면 자해가 사라진다"고 말할 만큼은 아닙니다. 저는 이 정도가 정직한 표현이라고 봅니다. 그리고 이건 치료를 깎아내리는 이야기가 아닙니다 — 지금까지 사람에게 시험해 본 것 중에 이만한 근거를 가진 접근이 달리 없다는 뜻이기도 하니까요.

핵심은 이겁니다. 이 병은 '감정을 다루는 기술을 배우는' 병입니다. 성격을 뜯어고치는 게 아니라, 폭풍우 속에서 배를 모는 법을 익히는 것에 가깝습니다. 그리고 그 기술은 실제로 배울 수 있습니다.

가까운 사람이 지치지 않으려면

경계성 성격장애를 가진 사람과 가까운 분들도 많이 지칩니다. 감정의 롤러코스터에 함께 타는 일은 정말 힘드니까요. 그 힘듦을 부정하고 싶지 않습니다.

다만 두 가지만 기억해 주시면 좋겠습니다. 첫째, 그 사람의 격한 반응은 당신을 조종하려는 게 아니라 무너지고 있다는 신호라는 것. 둘째, 일관되고 예측 가능한 태도가 이들에게는 약보다 큰 힘이 된다는 것. 매번 다르게 반응하는 관계는 유기 공포를 키우지만, "화를 내도 나는 여기 있어"라는 일관성은 그 공포를 조금씩 녹입니다.

그리고 곁에 있는 사람도 지치면 도움을 받아야 합니다. 함께 가라앉지 않는 것이 결국 그 사람을 돕는 길이기도 하니까요.

이 병에 대해 마지막으로 한 문장만 남긴다면 이렇습니다. 가장 오해받는 병이지만, 제대로 이해받고 치료받으면 가장 극적으로 좋아지는 병 중 하나라는 것. 조롱 대신 이해가, 딱지 대신 치료가 자리하기를 바랍니다.

함께 읽어볼 만한 글: 자살 신호를 알아채고 돕는 법 · 완치가 아니라 회복입니다 · 진단명에 너무 매달리지 않아도 되는 이유